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要求医生毫不利己不道德

[日期:2014-06-23] 来源:  作者: [字体: ]

王一方:要求医生毫不利己不道德

光明网-中华读书报 2014-06-16 发表评论(54人参与) 分享

当代医学的困惑,西方学者把它形容为一道魔咒,所谓做的越多,抱怨越多做得好了,形象糟了。我不同意一些持民粹主义立场的报刊一味地做道德清算,似乎只要医生毫不利己,专门利人,就天下太平了。其实不然。

现代医学再发达,也没有到决生死的地步,疾病、衰老、死亡都是自然现象,也是自然归属,要豁达面对,讲生死有命有些消极,但医学无法阻断生老病死的进程,只能尽一切努力去拯救生命,减缓痛苦。

一个成熟的医学家他的成长过程要培养两个机制,一是技术的不断学习和提升机制,科学技术的知识积累机制,通过学习,技术一天比一天好。二是道德的自我净化机制。就像大江大河的水,流水不腐,要让医生以敬畏、悲悯来固守道德底线,不断追求理想人格与优雅人生。克服傲慢与偏见,走出迷惘与迷失。

不管是今天还是未来,对待医学、疾病和死亡,人类不要忘记两个字,那就是敬畏。有这份心你才能面对一切痛苦和苦难,这是最大的拯救。

近年来,一些媒体连续爆出医患冲突的重大案例,暴露出医生与患者之间的关系高度紧张。如何化解这种局面?在一个相对缺乏精神企盼的社会语境中,医学如何独自破除对技术主义和功利主义的信仰和崇拜,来张扬其职业理想?医学与科学到底是一种什么样的关系?我们该怎样正确地面对疾病与死亡?

在近期中华读书报与中国公众科技网合作的科普名家访谈节目中,北京大学医学部教授王一方就如何面对医学的当代性困惑话题,为广大网友深入解读上述困惑。

本文系由访谈内容删节而成。

读书报:近年来,一些媒体连续爆出医患冲突的重大案例,引发社会热议。今天的医生与患者为何关系这么紧张?您怎么看?它就是您所说的医学的当代性困惑吗?  

王一方:是的。医患冲突只是冰山之尖,冰山底座在哪里,都发生了什么?产生这些问题,绝不是因为现代医学无能,也不是因为现代医学无所作为。恰恰是因为它有能效,有所作为。当代医学的困惑,西方学者把它形容为一道魔咒,所谓做的越多,抱怨越多做得好了,形象糟了

我不同意一些持民粹主义立场的报刊一味地做道德清算,似乎只要医生毫不利己,专门利人,就天下太平了。其实不然。一是在市场经济条件下,没有理由要求某一个社会职业毫不利己,这本身是不道德的。再者,许多医患冲突起源于费用分歧,而现代医学的代价提升不是医生个体的错,更不是医学的错,恰恰是因为医学进步了。譬如,1971CT技术出现之前,医院(包括中国、美国等)里最贵的设备也不超过10万美金。但1972年是一个拐点,这一年人们发明了数码相机,电脑进入商业应用,高技术的医疗设备接二连三出现,像CT、磁共振成像、正电子放射扫描(PET),还有各种各样超声诊断仪,这些设备为临床诊断带来了新气象,但是很费钱。这些新技术新设备给医学开出了昂贵的价格,与老百姓在军事共产主义时期沿袭下来的价格预期形成了巨大的落差。再加上现在的诊断和治疗技术之间未必平衡,病查清楚了,却未必有良策施治。

其二,高技术出现以后,不仅带来费用激增,医生的思维和医疗的观念和路径也发生了变化。如今因为头疼去看医生,不再像过去那样问很多细节,而是马上请你去做CT检查,加大了诊断成本不说,医生的独立决策能力越来越小,更多的依赖于高技术,高精尖设备的大量运用,悄悄地在医生心中滋生出一种技术主义意识,也就是对技术的过度崇拜和过度依赖。所以,我经常讲医生现在眼睛失业了(几乎完全被机器替代),这只是序曲,未来的机器人时代,医生可能整个人都会失业了。当下,医生处于有眼睛不能看的状态,所有的征象都交给CT和超声去看,医患之间多了一个第三者——机器。这也使得医患之间沟通减少,滋生职业冷漠。诊室里常常可以传出这样的告诫:你不要跟我多说,赶紧去做检查,结果出来,一切都明白了。如今的影像技术的确很客观,马上就可以把你脑袋里的沟沟壑壑,脑组织、脑血管一一重现出来,这是现代医学的骄傲。问题是,高技术设备伴生了医患关系的隔膜,哲学上讲就是技术的异化。因为我们放大了技术的能效(判断疾病和健康的惟一指标),用它来替代一切程序。我们常常说机器是冰冷的,人情是温暖的,机器万能与过度替代使得医患之间沟通不屑、不能、不畅。

其实,很多人去看医生,有一个倾诉的愿望、沟通的渴求。从叙事医学的观点看来,疾病是一个故事,病人有眼泪要流,有故事要讲,有情绪要宣泄,有心理负担要解脱,这个过程就是治疗。现在的医生忽视了这一点,医患接触之时不让病人说话,平均17秒就要打断病人的话;过去医患关系好的时期,没有那么多高精尖设备,但医生一是安静地聆听病人倾诉,二是倾身用听诊器聆听躯体的症候,两听再沟通,讲完以后病好了一半。一个将听诊器听头搓热的动作让病人感动半天,但是这些细节现在没有了,因为医生觉得你讲的都是废话,机器照一下全知道。一个很极端的例子发生在著名医学专家裘法祖先生所在的医院。有一次,裘老先生去查房,为一位老太太做了简单的腹部检查,因为老太太是胃疼住进来的,检查时,老太太哭了,裘老不理解,问她为何哭?她说我入院6天了,没人摸过我的肚子,您是第一次。可见,医生和病人之间完全被钢铁屏障隔阻了,我们不是要诋毁技术,医疗新技术使我们的眼睛更亮,看到更多隐蔽的细节,可以帮助我们把一些很细微的疾病搞清楚,但是这些冷冰冰的东西横在医患之间,使两者的关系冷漠了。

当然临床实际情况更复杂一些。我曾经去一所医院做调查,这个医院里有三种号,价格分别为5元、15元、30元,一位看上去不算太富裕的老大爷走上前挂了30元的号,我问他为什么,他告诉我:5块的号不让我说话,挂15块的号不听我说话,挂30块的号既让我说话,又听我说话。我一下就明白了,医生的时间是有价的,这不是一般性地强调人文关怀所能理顺的。背后牵涉到利益格局,培养一个优秀的医生代价很大,国家、家庭、个人做出了巨大的付出。然而他们的劳动却很廉价,一个号几元钱,如果靠号费生存,医院、医生都没法活。于是有了特需门诊,号费提高,这样一来是否问题就解决了呢?未必。很多专家都非常愿意主动地跟病人充分沟通,但如果一天要看100个号,一个病人不到3分钟,怎么可能打开话匣子呀,专家总是稀缺的,出半天门诊,制度是限30个号,但各路神仙写条子,总要超冒。就算3个半小时看30个号,一个病人能摊到多少时间?这背后也有一只看不见的手,医院希望门诊量越来越大,以增加医院的收入,专家也希望增加自己的提成。病人呢,许多人要当三好病人(看好医生、上好医院、吃好药),感冒也要到三甲医院去看,弄得大医院车水马龙,如同赶庙会,使得人文关怀既没有时间,也没有空间氛围。

还有一个中国特有的时代落差问题,我们改革开放的30年,走过了国外50年,甚至100年走过的路。而改革前的医疗几乎是军事共产主义,有相当一部分人享受公费医疗,看病不要钱,农村的合作医疗也是低支付的。要知道人们享受的医疗保健水准也是很低的,属于广覆盖,低标准式的,这30年,我们一步就迈入社会主义市场经济时代,做事必须讲考核、讲代价、讲效益,人道主义可以讲生命无价,尽一切条件来救助每一个生命个体,但是医疗是有价的,做个头部CT300块钱,做磁共振、PET的更贵,所以生命无价(天价)和医疗有价之间出现了重大冲突,这不是医院问题,也不是医学的问题,这就是理想社会和医疗现实之间发生的冲突。把理想社会的宏愿压在一个职业人群头上,当然不堪重负了。  

读书报:医患冲突事件通过媒体发酵产生巨大的社会冲击,表达了公众对医学、医疗、医生道德形象与职业行为的不理解与情绪化,寻求化解良策的过程中,自然会引出消费时代医学人文价值的重估和重建的话题。在一个相对缺乏精神企盼的社会语境中,医学如何独自破除对技术主义和功利主义的信仰和崇拜,来张扬其理想?  

王一方:医患冲突只是医学现代性危机的一个侧面,媒体是个聚光灯,把大家的目光都吸引过来了,成为医疗改革的引爆点。看病难、看病贵才是医患矛盾多发的温床。要改革,这是全社会的共识,怎么改?有不同意见,一部分人认为医疗改革就是增加公共财政的投入,然后把这笔钱分好,尽可能公平、公正,天底下的事情不会那么简单,仅仅是把手伸向公共财政的钱袋里拿钱是不够的。一位经济学家算了一笔账,到2020年,支付高水平的医疗与保健服务,总账单几乎与全球的GDP值基本相当。如果把不确定因素算进来可能还入不敷出。但这笔账在算术上是正确的,在政治上是幼稚的,因为这个方案根本不可行。世界上没有哪一个国家会将所有GDP,所有经济成长都用于医疗保健。我们花不起这个钱,资源总是短缺的。所以,医改不光是经济命题,同时也是一个社会文化命题。医改有经济驱动、政治驱动,自然也有人文驱动。许多人没有意识到这一点,或者意识到了,觉得它是软指标(金钱、技术才是硬指标),不足为道。

过去我们讲精神原子弹,夸大了精神的作用,但现代医学依然是人的医学,无时不在呼唤着人性,人总是有点精神的。比如说医患之间的不信任,源于沟通不善,沟通不屑,来自于医生脑子里的家长制意识,医疗格局和家庭结构一样,医生就像父亲,护士就像母亲,病人就像是孩子,完全听命于医生。但是现在研究有所改观,随着设备越来越先进,钱花的越来越多,病人希望自主决策与知情同意,双方的观念都在变,都需要人文调适。

现在我们急诊室里冲突都与生死态度有关,什么我站着进来的,躺着出去了,一定出事故了,要打官司,索赔,都是一些混账逻辑。现代医学再发达,也没有到决生死的地步,疾病、衰老、死亡都是自然现象,也是自然归属,要豁达面对,讲生死有命有些消极,但医学无法阻断生老病死的进程,只能尽一切努力去拯救生命,减缓痛苦。这就涉及医学的目的与承诺,涉及到职业幸福,涉及一个人的生死观,人文的内涵十分广阔、深邃。不讲清楚,就会闹纠纷。一个信佛教的病人与信佛教的医生之间一定不会起冲突,因为他们之间有一个共同的生死观,他们同属一个价值共同体,而我们的医患双方不是,这就需要讲医学人文,寻求共同点。我经常讲一句玩笑话,我们每个人都在排队去火葬场,只是有些人插队了,死亡是必然会来临的,跟疾病一样,算上遗传病和先天性疾病,现在大概可统计的疾病有五千多个,但是我们现在真正完全有把握治愈的连50个都不到。人的能力非常有限,病入膏肓的成语大家都知道,膏盲其实是一个隐喻。人类医学不可能全知全能,永远只能打70分、80分,至高90分,永远打不到100分。

读书报:按照儒家传统,医乃术,其中包含着人道主义的职业追求。而当代医学所面临的困境则是职业价值的多元与迷乱,个别贪婪的医生被百姓斥之为白狼。而医生的职业伦理生活是一个缺损配置,道德无法内化,成为空谈。您对这个问题有什么好的意见吗?  

王一方:医术的确是一个很古老的职业,医术是仁术已经成为一个传统观念。神农尝百草,一日遇七十毒,仍然不依不饶,杏林春暖的故事在历代传为佳话。构成我们职业坚挺的美誉度。我们今天还在享用古人留下来的道德遗产。

人们心目中,对医学、医生有一种潜在的渴求,一种无声的呼唤,是什么呢?是慈爱、是温暖、是悲悯,期待医生除了技术精湛之外还要有人文关怀。一方面要会动手术,另一方面要会摸病人的额头。西医的传统也差不多,在希波克拉底时代,医学被定义为德行技艺。道德是第一位的,随后是行为、技术、艺术,技术排在第三,现在我们是什么情况呢?今天,我们的医疗技术越来越高精尖,掌握它们实在不容易,技术的学习和训练、比拼上要花掉医学生大量的时间和精力,所以,他们似乎有理由(没有时间,也没有精力)告别医学人文,天天在这儿学手艺,但没有时间收拾心灵。成长中形成一个个知识(智商)与情感(情商)的断裂,这个断裂就是一个医生技术很好,但是不跟病人好好说话,或者一开口就怎么才来呀,没救了你是来看病的,还是来讨关怀的?冲突即时爆发。对于这类医生,还不能跟他灌输人文教义、讲道德偶像,灌下去也是水淋鸭背,需要针对问题、媒介事件的分析,通过体验-感悟-升华,转变重技术、轻人文的思维惯性。另一方面,要改进医学教育,增加医学人文的模块,让医学生具备人文童子功  

读书报:医学的现代性危机集中表现为医学人文精神的衰落和迷失,现代医学由于技术飙升和道德危机引发了公共思想空间的失语。医患关系的紧张对于医生的尊严和病人的信任都造成了诸多不利影响。现代医学徘徊在人道和商业利益之间,令医学界和民众感到困惑。这里,想向您请教一个原初性的问题——医学和科学到底是一种什么关系?  

王一方:医学在文艺复兴以后走上了一条实验研究的道路,在实验研究当中,人们开启了一个重要的还原论观念叫人是机器。法国人拉美特利还专门写了一本书来论证这个命题。我们能够把医学、医疗完全等同于科学技术问题吗?有很多分歧,比如诺贝尔奖,就叫诺贝尔生理学或医学奖。其实生理学涵盖的医学是科学的医学,而医学这一块实际上是技术和艺术。医学是不是科学?是科学,但是要有前提,这个前提是高度人文化和高度社会化。一方面要科学化,另一方面要人文化和社会化。这种观念要普及,要靠科学、技术、人文、社会的共同体建构来解决。一个成熟的医学家他的成长过程要培养两个机制,一是技术的不断学习和提升机制,科学技术的知识积累机制,通过学习,技术一天比一天好,我们管这个叫技术的循环加速机制。二是道德的自我净化机制。就像大江大河的水,流水不腐,这个道德自我净化机制就目前来讲是一个难题,伟大的人道主义者史怀哲开辟的新路径是——不再是宣讲仁爱而是建立异化-敬畏的伦理生活,要让医生通过异化(人的异化、技术的异化)现象的反思,培育起敬畏之心,悲悯之情,以敬畏、悲悯来固守道德底线,不断追求理想人格与优雅人生。克服傲慢与偏见,走出迷惘与迷失。

职业精神不是立几条规矩把它写在纸上,贴在墙上,没有用。要有一个道德内化机制,要有自觉的伦理生活。伦理生活有时候跟宗教生活是一样的,它是要不断的自我反省、自我克制、自我沉思,一幅好的绘画、一本好的小说,甚至一部好的电影就是一堂医学人文课,让他懂得这个世上还有一些东西比金钱更高贵。我们经常讲予人玫瑰,手有余香,此事关涉医生的职业幸福,幸福就是更多的快乐,更少的痛苦,是欲望的满足,这都是躯体与感官意义上的幸福,真正心灵的幸福是生命彼岸的抵达,作为一个医生,你要抵达的彼岸就是为这个社会、为人类和为这个职业留下来一种东西,可能不是技术,是一个道德形象,一种价值皈依,彼岸的抵达是一种永恒的召唤。我们讲一个医生内心当中要有一盏灯,面前要有一面镜子,镜子经常照着,这盏灯经常照着才能不迷失。

读书报:刚才讲到医学和科学的关系,其实科学从某种意义上是判断标准,但实际上在科学之上还有一个更高的东西,那就是人文和道德,这是医学人文的一个话题。最后一个问题,这也是长期以来医学界的悬题之一——医学的目的是什么?作为医生的职业困惑又如何能够得到解决?  

王一方:医学目的跟职业困惑是连在一起的,如果把目标定得太高,医学总是有理想的,医学理想是创造一个世界,那里没有疾病、衰老和痛苦,甚至没有死亡,但是这个理想过分远大,而且某种程度上也不符合人类生命的归宿。我们现实的医学,包括技术手段和道德手段,都比这个理想要低。为什么我们有那个理想?理想在那里我们要不断地仰望它,朝着它去努力,这是一种召唤。我们要跟理想对话,通过对话使得我们现在的工作有意义。

现在我们讲现代医学的目的是要定在消灭死亡、消灭疾病、消灭衰老,去年的诺贝尔医学奖生理学奖就给了三位美国科学家,因为他们发现人的染色体长度跟端粒有关系,端粒就跟人的寿命有关系,端粒像一把斧子一样,磨的越多就磨掉了,端粒酶越少,端粒长度越小人就会死亡,所以找到一种方法可以延长它,那是不是人们就可以免除死亡呢?但这个过去是交给上帝思考的问题现在交给人类了,所以人类很困惑,困惑是无法铲除的,生老病死这种困惑永远缠着我们。每个人不管他怎么豪言壮语,其实内心当中都有一种畏惧,这种畏惧用很多人的话来讲就是怕死。科学技术是力量型的,有了这么多力量我们可以干这个、干那个,这种力量是不是可以抵消这种恐惧?多大程度上抵消这种恐惧?在我看来,有了这种力量以后这种恐惧反而越来越多。某种意义上讲,医学要承诺的目的就是痛苦与拯救。

不管是今天还是未来,对待医学、疾病和死亡,人类不要忘记两个字,那就是敬畏。敬畏不是说放弃努力,先知敬畏然后再进取。不要盲目夸大技术和金钱的能力,即使所有设备用上去也救不了命。每个人面对这种东西都应该有一种敬畏之心,医学是需要敬畏的,所以这也是医学人文最根本的东西。医学人文告诫大家要敬畏,有这份心你才能面对一切痛苦和苦难,这是最大的拯救。要有这种宗教情怀才能达到一种内心的平衡。

(来源:中华读书报原标题《如何走出当代医学的魔咒》)